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Club Alpino Manzaneda - Club Alpino Ourensán
Bedoya 4, local 9 32004 - OURENSE
Solicitud de inscripción
SOCIOS INDIVIDUALES:
Nombre ____________________
Apellidos: ____________________________________
Dirección: __________________________________________
C.P.: ________
Localidad: __________________________________________
Provincia: _____________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
D.N.I.: ___________________
Teléfono: ________________
SOCIOS FAMILIARES:
Conyuge:
Nombre y apellidos : _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
D.N.I.: ________________
Hijos:
Nombre y apellidos: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
D.N.I.: ________________
Nombre y apellidos: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
D.N.I.: ________________
ORDEN DE PAGO:
Banco o Caja:_______________________________________________________
Sucursal: __________________________________________________________
Titular: ____________________________________________________________
Nº de cuenta: ________
________ ____ ____________________
Sr. Director:
Le ruego que hasta nuevo
aviso se sirva aceptar con cargo a mi cuenta todos los recibos presentados
por la entidad deportiva Club Alpino Manzaneda - Club Alpino Ourensán.
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